Naam (Volledig):*	Adres/Woonplaats:*
[text* your-name]	[text* adres]
E-mail adres:*	Telefoonnummer:*
[text* your-email]	[tel* telefoonnummer]
Aantal m2:*	Vloerdikte:*
[number* aantalm2]	[number* vloerdikte]
Extra werkzaamheden: (bv. Betonnetten, isolatie, etc.)	Uitvoerlocatie:*
[text extrawerkzaamheden]	[text* uitvoerlocatie]
Bereikbaarheid locatie:* (Vanaf de straat, ivm betonwagen)	Eigen op- en/of aanmerkingen:
[text* bereikbaarheidloc]	[text eigenopmerkingen]