Naam (Volledig):* Adres/Woonplaats:*
[text* your-name] [text* adres]
E-mail adres:* Telefoonnummer:*
[text* your-email] [tel* telefoonnummer]
Aantal m2:* Vloerdikte:*
[number* aantalm2] [number* vloerdikte]
Extra werkzaamheden:
(bv. Betonnetten, isolatie, etc.)
Uitvoerlocatie:*
[text extrawerkzaamheden] [text* uitvoerlocatie]
Bereikbaarheid locatie:*
(Vanaf de straat, ivm betonwagen)
Eigen op- en/of aanmerkingen:
[text* bereikbaarheidloc] [text eigenopmerkingen]